当店のご利用は？
会員番号（任意）
お電話番号（WEB会員登録時のパスワードに設定した番号）※必須
メールアドレス入力（女の子からメッセージを受け取りたい場合は、必ずご入力くださいませ。）
本日お遊び頂いた女の子はいかがでしたか？(複数回答可)
全体的な雰囲気はいかがでしたか？
接客態度はいかがでしたか？
女の子のスタイル（体系）はいかがでしたか？
本日お選び頂いたコースは？
イメージプレイはいかがでしたか？（複数回答可）
女の子からのサービスはいかがでしたか？
発射は、出来ましたか？
ズバリ！本日の女の子の満足度は？
また次回も本日の女の子を指名しますか？
男性スタッフの電話応対や、フロント応対はいかがでしたか？
